德州市陵城区（糜镇）第八中学“8·14”一般高处坠落事故调查报告

2021年8月14日14时，德州市陵城区（糜镇）第八中学发生升降平台倾覆事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失140万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2021年8月14日，陵城区政府成立了由区委常委、副区长任组长，分管教育、住建的副区长任副组长的德州市陵城区（糜镇）第八中学“8·14”事故调查组（以下简称事故调查组），区教体局、住建局、区纪委监委、应急局、公安局、市场监管局、人社局、总工会、糜镇人民政府派员参加，并邀请检察院派员参加，同时聘请机械专业的有关专家开展事故调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”要求，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生地

陵城区第八中学位于陵城区糜镇驻地，2017年5月5日开工建设，2018年9月交付使用。事故发生地位于第八中学风雨操场南门附近。

（二）升降平台相关情况

事故升降平台产权人为王保根，规格型号QBJ2-14，额定起重量200KG，升降速度0.05-0.09（M/S），制造厂家：济南天峰液压机械有限公司。

（三）事故升降平台相关使用情况

第八中学风雨操场屋顶真石漆脱落超出质保需要维修，现场施工人员王保根、徐金松在查看过程中，使用到了该升降平台，在使用过程中，当事人在升降平台上升查看过程中，因操作不当，发生了升降平台的倾覆事故。

（四）施工方相关情况

第八中学风雨操场屋顶真石漆脱落超出质保需要维修，路秀生（个体户）收到维修通知后，将维修工程同刘立阳（个体户）签订合同，刘立阳又将工程给了王保根（个体户，未签订合同），王保根负责具体维修工作。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年7月12日，原第八中学校长窦汝宁向教体局安全科张祖鹏反映学校办公楼东侧屋檐坍塌，现场坠落石块等问题，急需维修。2021年7月13日，区教体局组织原糜镇第八中学项目参建各方（设计单位青岛易境张涛、监理单位永安监理任东亮、施工单位青建集团迂宝明、劳务负责人路秀生），并邀请住建局（质安中心张明友）召开现场会研究。因主体结构维修在质保期内，决定由青建集团负责对办公楼四周外檐结构进行维修，对风雨操场、报告厅外檐进行排查，聘请第三方进行检测等工作。具体维修工作由第八中学工程建设时的劳务负责人路秀生（原劳务分包单位青岛联信劳务公司从青建集团承接劳务分包工作后，以签订工程项目管理承包协议的形式将劳务工作转由路秀生个人）负责。后期具体维修方案及施工，由青建集团与教育部门直接对接。7月16 日起，路秀生安排人员进场维修。

对于第八中学风雨操场屋檐存在真石漆脱落的情况（已超出质保期）的问题，教体局和第八中学要求路秀生一并维修完成。7月28日，路秀生（个体户）收到维修通知后，将维修工程同刘立阳（个体户）签订合同，刘立阳将工程安排给了王保根（个体户，未签订合同），王保根负责具体维修工作。

2021年8月14日下午14时40分，王保根和徐金松到达现场后，王保根驾驶曲臂式升降平台和徐金松查看风雨操场屋顶。下午14时43分，操作机械查看时，曲臂式升降平台向西发生侧翻，导致王保根、徐金松坠落至地面。

（二）应急处置及善后情况

2021年8月14日下午14时43分，事故发生后，现场吊车司机张学科（电话1350544****）于14时45分拨打120急救电话，随后王保根妻子到达，急救车14时55分到达事故地点进行急救。随后王保根、徐金松被送至陵城区人民医院救治，王保根经抢救无效死亡。

事故发生后，下午15时，陵城区第八中校长牛文忠向区教体局报告，工地发生一起事故。教体局接通知后，第一时间向区安委会电话报告。区安委会办公室接到报告后，立即向德州市、山东省安委会办公室进行了电话报告和书面汇报。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

本次事故造成1名工人死亡，1人轻伤，伤亡人员均为第八中学风雨操场屋顶真石漆维修工人。

1、死亡人员情况：王保根（身份证号：41282519******71），男，49岁，河南省驻马店市上蔡县小岳寺乡坡吴村人。

2、轻伤人员情况：徐金松（身份证号：41282519******37），男，51岁，河南省驻马店市上蔡县西洪乡徐庄村人，腿、手臂、肋骨骨折，目前已在陵城区人民医院做完手术，正在普通病房后续治疗。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失140万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

事故升降平台工作台面非法改装。根据产品说明书，该升降平台的工作台面长度应为800mm。但升降平台产权人王保根擅自将平台改装成长度3000mm，严重的超出了产品使用说明书中的要求。并且作业中，操作人员王保根未按照产品说明书操作将四根支腿打开，使整机离开地面且处于水平位置，保持平衡状态后再进行作业。随着升降平台曲臂起升高度越高，顶部受弯矩、偏心力逐渐增大，大大超出了该设备原有设计要求，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

项目发包方将维修工程发包给无资质个人承接；该项目负责人路秀生未严格制定施工方案，现场安全管理不到位，未及时发现操作平台存在改装和违章操作，安全意识淡薄。

（三）事故性质

经调查认定，德州市陵城区第八中学“8·14”升降平台倾覆事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对责任人认定及处理建议

1.王保根，男，群众，第八中学风雨操场屋顶维修工作实际负责人，事故升降平台产权人。违章作业，擅自改装升降平台的工作台面，负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.牛文忠，男，中共党员，德州市陵城区第八中学校长，作为学校安全工作第一责任人，未严格落实学校安全管理制度，建议由区教体局对其进行诫勉谈话。

（二）对有关单位（部门）处理建议

1.陵城区教育和体育局，作为教育行业主管部门，对陵城区第八中学风雨操场维修工作监管不力，建议其向陵城区人民政府作出深刻书面检查。

2.陵城区糜镇人民政府，属地监管不到位，对本辖区第八中学风雨操场维修工作监管不力，建议其向陵城区人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范措施

（一）严格落实方案。对于限额以下及无须办理施工许可证的房屋维修工程，房屋产权人或产权单位应当加强安全管理，依据不同建筑单体特点及房屋具体问题，及时分析研究维修方案，并严格按照方案施工，保证维修全过程的安全性、科学性、可靠性。同时，针对超出质保期需要维修的建筑，应增强属地政府与责任主体单位沟通，做到无缝对接，确保“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位。

（二）加强教育培训。要加强维修从业人员的安全教育与培训工作，通过开展行之有效的警示教育活动，全面宣贯落实全员培训及全员安全生产责任清单制定等工作，切实压实全员安全责任，不断提升本质安全。还要积极开展安全技术和操作技能教育培训，认真做好经常性安全教育和安全技术交底工作。

（三）完善安全管理。进一步强化对现场管理人员履职方面的教育管理和监督检查，落实各责任主体职责范围内的安全生产职责，坚决杜绝违规操作、违章指挥、违法劳动纪律的“三违”作业，加强对重点部位和薄弱环节的管理和监控，保证现场人员能及时发现和制止存在的安全隐患。

（四）强化监管职责。要坚持党政同责、一岗双责，进一步厘清安全职责分工，加强安全监督机构建设，提高安全监督人员配备和设施装备，严格依法监管。建立健全各项安全监管措施，认真落实监管职责，全面加强安全监督。

（五）全面举一反三。要深刻吸取此次事故教训，切实贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线，要定期研究分析安全生产形势，将安全生产工作抓实抓细；针对近期频发的高处坠落事故，举一反三开展专项排查整治，对检查发现的重大安全隐患，该停工的停工、该处罚的处罚，对拒不消除安全隐患的，依法采取联合惩戒、纳入“黑名单”管理，直至清除本地市场，助力全区安全生产形势持续稳中向好。

德州市陵城区（糜镇）第八中学

“8.14”一般事故调查组

2021年11月11日